Patientenbrief

ÜBERSICHT
Das ABC der Selektivverträge

Berlin - Was müssen Patienten bei einem Haus-, was bei einem Facharztvertrag berücksichtigen? Und wie sieht es mit Verträgen zur Integrierten Versorgung sowie mit Modellvorhaben aus? Die wichtigsten Formen von Selektivverträgen im Überblick.

Gesetzliche Grundlage der Hausarztverträge ist Paragraph 73b Sozialgesetzbuch (SGB) V. Danach sind Kassen verpflichtet, ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung anzubieten. Die Hausarztverträge unterliegen speziellen Qualitätsanforderungen. So müssen teilnehmende Allgemeinmediziner beispielsweise strukturierte Qualitätszirkel zur Arzneimitteltherapie unter Leitung geschulter Moderatoren besuchen. Aus Sicht der Patienten ist besonders bedeutend: Die Teilnahme an einem Hausarztvertrag ist freiwillig. Wer sich in einen solchen Vertrag einschreibt, verpflichtet sich aber gegenüber seiner Krankenkasse, sich ausschließlich von einem bestimmten Hausarzt behandeln zu lassen und Fachärzte nur nach Überweisung ihres Hausarztes aufzusuchen. Eine Ausnahme gilt für den Besuch von Augen- und Frauenärzten. Bei dieser Versorgungsform fungiert der Hausarzt als so genannter Gatekeeper und erfüllt die Funktion eines Lotsen für den Patienten. Aus Kassensicht erhofft man sich davon, ein ständiges Wechseln des Arztes und die damit verbundenen Kosten zu reduzieren.

Patienten binden sich für ein Jahr
Für die hausarztzentrierte Versorgung müssen die Kassen ihren Versicherten einen speziellen Hausarzttarif anbieten. Das bedeutet: Wer sich immer zuerst von seinem Hausarzt behandeln lässt, dem kann die Kasse Vergünstigungen wie Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigung anbieten. Allerdings ist die Teilnahme an einem solchen Vertrag für ein Jahr bindend. Der Wechsel des Hausarztes ist dann nur bei „Vorliegen eines wichtiges Grundes“, so heißt es in § 73b, erlaubt. Die Techniker Krankenkasse (TK) und die AOK Baden-Württemberg erlauben beispielsweise den Arztwechsel nur bei folgenden Konstellationen. Erstens: Der Hausarzt nimmt nicht mehr an dem Vertrag teil. Zweitens: Der Allgemeinmediziner verlegt seinen Praxissitz oder der Patient zieht um – in beiden Fällen muss die Praxis für den Versicherten in unzumutbarer Entfernung sein. Drittens: Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist nachhaltig gestört.

Innovative Strukturen fördern
Selektiv- oder Direktverträge sind auch im Rahmen der „besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung“ (§ 73 c SGB V) möglich. Innovationen in der ambulanten Versorgung weiterzuentwickeln und zu etablieren ist das Ziel dieser Verträge, deren Abschluss für alle Partner freiwillig ist. Als Beispiele für innovative Strukturen nennt die Kassenärztliche Bundesvereinigung Casemanagement, spezifische Qualifizierungen des Praxispersonals oder indikationsbezogene Patiententagebücher.

AOK BaWü schließt ersten Facharztvertrag ab
Wichtig ist, dass im Vergleich zur hausarztzentrierten Versorgung diese Vertragsgrundlage die Möglichkeit bietet, fachübergreifende Versorgungskonzepte zu gestalten. Bei vielen Indikationen, beispielsweise chronischen Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit für den Patienten sehr wichtig. Derzeitig sind die Verträge nach § 73c SGB V vielseitig von den Kassen ausgestaltet worden. Sie reichen von einzelnen Vorsorgeuntersuchungen bis hin zu komplexen Programmen mit der Bildung von fachübergreifenden Behandlungsteams. Ein konkretes Beispiel: Im Oktober 2009 hat die AOK Baden-Württemberg gemeinsam mit mehreren Ärzteverbänden den bundesweit ersten Facharztvertrag für eine kardiologische Versorgung nach Paragraph 73c SGB V vereinbart. Der Vorstandsvorsitzende der AOK Baden-Württemberg, Dr. Rolf Hoberg, verspricht sich von dem Abschluss eine verbesserte Versorgungsqualität, nicht zuletzt wegen der engen Kooperation von Hausärzten und kardiologischen Fachärzten. Konkret werden dem teilnehmenden Patienten unter anderem folgende Leistungen zugesichert: kurze Wartezeiten in der Praxis (maximal 30 Minuten), mindestens 1 Mal pro Woche Abendterminsprechstunde bis 20 Uhr für Berufstätige, die teilnehmenden Fachärzte bieten eine tägliche Akutsprechstunde (Montag bis Freitag) an, reguläre Sprechstundentermine erhalten Patienten in der Regel zwei Wochen nach Anmeldung, Vorstellung von Akutfällen beim Spezialisten in der Regel am selben Tag bei Anforderung durch den Hausarzt, bei einer Vielzahl von rabattierten Arzneimitteln entfällt die Zuzahlung. Teilnahmevoraussetzung ist, dass sich Patienten nicht nur für das Facharzt-Programm der Kasse für mindestens ein Jahr einschreiben, sondern auch am AOK-Hausarzt-Programm teilnehmen.

Was bringt Patienten die Integrierte Versorgung?
Ebenfalls im Kontext von selektiven Abschlüssen zu erwähnen sind Modellvorhaben (§ 63 SGB V) sowie Verträge zur Integrierten Versorgung, kurz IV, deren gesetzliche Grundlage Paragraph 140 SGB V bildet. Was Patienten über die IV wissen müssen: Ziel der IV-Verträge ist es, Patienten qualitätsgesichert und in sektorenübergreifend bzw. fachübergreifend vernetzten Strukturen zu versorgen. (Fach-)Ärzte, Krankenhäuser, Vorsorge- und Reha-Kliniken u.a. können kooperieren und sorgen für den notwendigen Wissensaustausch. Hierzu schließen Krankenkassen mit Leistungserbringern entsprechende Verträge. Für die Teilnahme an einer Integrierten Versorgungsform können die Krankenkassen ihren Versicherten einen Bonus gewähren. Integrierte Versorgungsnetze sollen seit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz vermehrt die flächendeckende Behandlung von Volkskrankheiten, wie zum Beispiel Diabetes mellitus oder Bandscheibenerkrankungen, zum Ziel haben oder sämtliche Erkrankungen eines Patienten vernetzt behandeln.

Modellvorhaben prägten Chronikerprogramme
Bleiben noch die Modellvorhaben als weitere Variante von Selektivverträgen. Im Rahmen dieser können etwa neue Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten erprobt werden. Konkrete Beispiele dafür waren vor einigen Jahren mehrere hessische Projekte mit dem Fokus auf Schwangerschaftsdiabetes. Bei Modellvorhaben sind die wissenschaftliche Evaluierung und Veröffentlichung der Ergebnisse obligatorisch, um die Wirksamkeit der neuen Leistungen oder Strukturen zu prüfen. Darüber hinaus können Modellvorhaben auch die Vermeidung des häufigen Arzt-Wechsels zum Ziel haben. Vor der Einführung der IV wurden Modellvorhaben vor allem zur Umsetzung von Arztnetzprojekten genutzt. Modellvorhaben zu einzelnen Krankheitsbildern haben die Entwicklung von Disease Management Programmen (DMP) wesentlich geprägt. Kürzlich hat sich durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz eine zusätzliche Option für die Modellvorhaben ergeben: Erprobt werden kann die Übernahme ärztliche Aufgaben durch Pflegepersonal.

Quellen:
www.bmg.bund.de
www.kbv.de
www.aok-bv.de


Entscheidungshilfen für Patienten
Anfang dieses Jahres fand ein Workshop zur Verbesserung der Transparenz von Haus- und Facharztverträgen der Beratungsgesellschaft Schönermark, Kielhorn+Collegen statt, an dem auch Patientenvertreter teilnahmen. Dort wurden zu dem Thema eine Checkliste und ein Fragenkatalog aus Perspektive der Versicherten erstellt. Diese sollen Patienten dabei unterstützen, eine informierte Entscheidung zur Teilnahme an einem Haus- und Facharztvertrag zu treffen. Bedarf für solche Entscheidungshilfen besteht nicht zuletzt deshalb, weil die Kassenmaterialien nicht sehr aussagekräftig scheinen. Das zumindest hat eine systematische Auswertung des Gesundheitswissenschaftlers Prof. Matthias Schönermark ergeben. Die Checkliste umfasst Kriterien, die ein Vertrag enthalten sollte, um eine aus Patientensicht gute Versorgung zu garantieren. Dazu zählt beispielsweise die Gewährleistung der Kasse, die Therapiefreiheit des Arztes nicht einzuschränken und den Zugang zu innovativen diagnostischen Verfahren sowie zu innovativer medikamentöser und interventioneller Therapie sicherzustellen. Beispiele für Fragen, die Patienten ihrem Arzt stellen sollten: Welchen medizinischen Nutzen hat eine Vertragsteilnahme für mich? Und: Welche Leistungen werden pauschaliert vergütet? Besteht die Gefahr, dass Sie diese bei einer Vertragsteilnahme aus wirtschaftlichen Gründen nicht mehr durchführen können? Wichtige Fragen an die Kassen sind z.B.: Welche Rechte und Pflichten ergeben sich für mich durch die Vertragsteilnahme? Welche Sanktionsmöglichkeiten gibt es, wenn ich als Patient gegen die Vertragspflichten verstoße? Wie unterscheiden sich die Datenschutzbestimmungen von denen in der Regelversorgung?

Quelle:
Schönermark. Kielhorn+Collegen

Zoom (157KB)

Checkliste

Zoom (156KB)

Fragenkatalog

TOP
ZURÜCK
2012
2011
2010
2009
2008
2007