Patientenbrief

GRUNDLAGEN
Wer muss wann was bezahlen?

Berlin - Was sind Zuzahlungen eigentlich genau und wann werden sie fällig? Eine Einführung in das Thema und eine Übersicht über die verschiedenen Formen.

Durch Zuzahlungen werden Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) direkt finanziell beteiligt, wenn sie Leistungen ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen. Das bedeutet, dass sie noch zusätzlich zu ihrer regulären monatlichen Beitragszahlung an Kosten beteiligt werden, die sie dann aus eigener Tasche bezahlen müssen, wenn sie beispielsweise von ihrem Arzt Krankengymnastik verordnet bekommen. In der GKV besteht Zuzahlungspflicht zum Beispiel bei ärztlicher Behandlung (Praxisgebühr), Krankenhausbehandlung, stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, Heil- und Hilfsmitteln, Fahrtkosten, Arznei- und Verbandmitteln, Zahnersatz, Haushaltshilfe und häuslicher Krankenpflege.

Neue Regeln für Zuzahlungen seit 2004
Ob und in welchem Maße Patienten zuzahlen müssen, hat der Gesetzgeber im Dritten Kapitel des Sozialgesetzbuches V (SGB V) bestimmt. Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz gelten seit dem 1. Januar 2004 neue Zuzahlungsregelungen:

  • Für Arznei- und Verbandmittel müssen zehn Prozent des Abgabepreises gezahlt werden, jedoch mindestens fünf und maximal zehn Euro (weitere Details zu Arzneimitteln in der Infobox unten).
  • Gleiches gilt für Heilmittel (etwa Krankengymnastik und Massagen). Hier kommen jedoch noch weitere zehn Euro für die gesamte Verordnung hinzu.
  • Für Hilfsmittel werden zehn Euro je Indikation und Monatsbedarf verlangt, unabhängig von der Verpackungsart, zuzüglich Festbetragsregelung.
  • Häusliche Krankenpflege erfordert eine Zuzahlung von zehn Prozent des Abgabepreises, jedoch mindestens fünf und maximal zehn Euro. Zusätzlich werden zehn Euro für die gesamte Verordnung fällig. Die Zuzahlungen für die häusliche Krankenpflege müssen jedoch für höchstens 28 Tage im Jahr geleistet werden.
  • Für stationäre Vorsorgemaßnahmen – auch solche für Mutter und Kind – werden zehn Euro pro Tag fällig.
  • Die Kosten für eine Soziotherapie und für eine Haushaltshilfe müssen zu jeweils zehn Prozent je Tag vom Versicherten übernommen werden. Auch hier gilt die Einschränkung, dass der Betrag fünf Euro nicht unter- und zehn Euro nicht überschreiten darf.
  • Bei einer stationären Rehabilitation beträgt die Zuzahlung zehn Euro pro Tag, maximal 28 Tage je Jahr bei einer Anschlussbehandlung. Rehabilitationsmaßnahmen für Mutter und Vater schlagen mit zehn Euro pro Tag zu Buche.
  • Für ambulante Behandlung werden zehn Euro im Quartal fällig – das ist die so genannte Praxisgebühr. Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus müssen die Patienten zehn Euro je Tag zahlen. Auch hier gilt die Höchstgrenze von 28 Tagen im Jahr.

Umstrittene Praxisgebühr
Stichwort Praxisgebühr: Sie wurde 2004 mit dem GKV-Modernisierungsgesetz erstmalig eingeführt und ist noch immer umstritten. Kassenpatienten müssen seither zehn Euro zahlen, wenn sie einen Arzt, Psychotherapeuten oder Zahnarzt erstmalig im Quartal aufsuchen – es sei denn, sie haben eine Überweisung von einem anderen Niedergelassenen. Auch wer den Arzt nur telefonisch konsultiert oder ein Rezept ausstellen lässt, muss die Praxisgebühr entrichten. Kontrollbesuche beim Zahnarzt, Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen sowie Schutzimpfungen sind von der Gebühr ausgenommen.

Belastungsgrenze soll vor Härtefällen schützen
Angesichts dieser Vielfalt an Zuzahlungen ist es wichtig zu wissen, dass es die so genannte Belastungsgrenze gibt. Sie legt fest, wie viel Prozent von seinem Einkommen ein gesetzlich Versicherter höchstens bei der Gesundheitsversorgung zuzahlen muss. Für chronisch Kranke liegt die Grenze derzeit bei maximal ein Prozent, alle anderen gesetzlich Versicherten müssen höchstens zwei Prozent zuzahlen. Allerdings müssen Chroniker eine Bescheinigung ihres Arztes über therapiegerechtes Verhalten vorzeigen, um von der Ein-Prozent-Regelung zu profitieren. Diese Regelung wurde mit dem am 1. April 2007 in Kraft getretenen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt. Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gibt es dafür kein allgemeines Formblatt, stattdessen stellt der Arzt die Bestätigung über therapiegerechtes Verhalten formlos aus. Keine derartige Bescheinigung brauchen chronisch kranke Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Gleiches gilt für Versicherte der Pflegestufe 2 oder 3 und solche, bei denen ein Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent vorliegt.
Wer erwartet, die Belastungsgrenze zu überschreiten, sollte Quittungen und Belege über seine Gesundheitsausgaben, beispielsweise über die Praxisgebühr oder über Zuzahlungen in der Apotheke, sammeln und diese dann an seine Kasse schicken. Zu beachten ist jedoch, dass die Kasse nicht sämtliche Zuzahlungen berücksichtigt – nicht angerechnet werden beispielsweise die Aufzahlungen bei Arzneimitteln (siehe Infobox unten). Allerdings kann die Kasse Patienten, die an besonderen Versorgungsformen wie der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen, Zuzahlungsermäßigungen ermöglichen.


Quelle: www.kbv.de


Zuzahlungen bei Arzneimitteln...
... sind ein kompliziertes Thema, denn hier müssen drei verschiedene Varianten unterschieden werden.
Zuzahlungen: In der Regel müssen GKV-Versicherte zehn Prozent des Apothekenverkaufspreises eines Arzneimittels, mindestens jedoch fünf Euro und maximal zehn Euro als Zuzahlung leisten. Allerdings können Arzneimittel, die mindestens 30 Prozent unter Festbetrag liegen, von Zuzahlungen befreit werden. Ebenso können Krankenkassen, die einen entsprechenden Rabattvertrag abgeschlossen haben, die Zuzahlung ganz oder teilweise erlassen. Im Jahr 2010 mussten Patienten 1,767 Mrd. Euro an Zuzahlungen für Arzneimittel leisten.
Aufzahlungen: Aufzahlungen hängen unmittelbar mit Festbeträgen zusammen. Diese wurden erstmalig 1989 eingeführt und sind aus Kassensicht eines der wirkungsvollsten Instrumenten zur Kostensenkung im Arzneimittelsektor. Festbetragsgruppen können immer dann gebildet werden, wenn mindestens drei pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Präparate auf dem Markt sind, die noch Patentschutz genießen, oder bereits bei zwei Präparaten, wenn ein Wirkstoff generisch geworden ist. Nach einer genau festgelegten Berechnungsmethode wird dann ein Festbetrag definiert, der für die GKV die oberste Erstattungshöhe für diese Wirkstoffgruppe darstellt. Insbesondere bei der seit 2005 möglichen Bildung von „Jumbogruppen“, in denen patentgeschützte, aus dem Patent gelaufenen („Altoriginale“) und Generika zusammengefasst werden, liegen die Festbeträge oftmals erheblich unterhalb des Preisniveaus von Originalmedikamenten. Bleiben die Hersteller in ihrer Preisgestaltung allerdings oberhalb eines Festbetrags, so müssen Patienten diesen Differenzbetrag selbst bezahlen. Aufzahlungen sind immer zusätzlich zu etwaigen Zuzahlungen zu leisten.
Mehrkosten: Seit Jahresbeginn haben gesetzlich Krankenversicherte durch das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) die Möglichkeit, gegen eine entsprechende Eigenbeteiligung statt eines rabattierten Arzneimittels ihr Wunschmittel zu beziehen. Dabei muss der Patient zunächst das gewünschte Präparat selbst bezahlen, später bekommt er von seiner Kasse einen Teilbetrag zurück. Der Apotheker kann dem Versicherten vor Ort jedoch nicht die Höhe des Selbstbehalts nennen. Wer wissen will, wie hoch der Eigenbeitrag ist, muss sich bei seiner Krankenkasse informieren oder sich spätestens bei der Teil-Kostenerstattung überraschen lassen.

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