Patientenbrief

ARGUMENTE UND POSITIONEN
Zuzahlungen – kontroverses Thema mit viel Zündstoff

Berlin - Zuzahlungen sind politisch ein heißes Eisen – das hat erst kürzlich eine Anhörung zu dem Thema im Gesundheitsausschuss des Bundestages bewiesen.

Anlass für die Anhörung war ein Antrag der Bundestagsfraktion Die Linken. Die Parlamentarier plädieren dafür, die Praxisgebühr und andere Zuzahlungen gänzlich abzuschaffen. Derartige Zuzahlungen seien „zutiefst unsozial“ und hätten die beabsichtigte Wirkung nicht erreicht, heißt es zur Begründung.

Zuzahlungen streichen oder nicht?
Das Ansinnen der Linksfraktion stößt bei der Anhörung im Gesundheitsausschuss auf ein kontroverses Echo. Während der Bundesverband der Arbeitgeber dies strikt ablehnt – „das ist eine Überstrapazierung des Solidarprinzips“ –, unterstützen Patientenorganisationen und Sozialverbände den Antrag. „Praxisgebühr und Zuzahlungen fördern im Kontext mit Leistungskürzungen, verstärkten Eigenleistungen und der Privatisierung von Leistungen die Ungleichheiten in der gesundheitlichen Versorgung“, betont beispielsweise der Bundesverband Volkssolidarität. Die Volkssolidarität wurde im Oktober 1945 im Osten Deutschlands gegründet mit dem Anliegen, soziale Not und Elend nach dem Ende des Krieges zu lindern. Seitdem ist der Grundwert Solidarität Leitmotiv des Wirkens des Verbandes. Die Volkssolidarität hat eine lange Tradition des sozialen Engagements für ältere Menschen, chronisch Kranke, Pflegebedürftige, sozial Benachteiligte sowie für Kinder und Jugendliche.

BAG Selbsthilfe: Praxisgebühr verschlechtert Zugang zur medizinischen Versorgung
Auch die Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe (BAG Selbsthilfe) unterstützt den Antrag der Linken. In ihrer Stellungnahme verweist sie in punkto Praxisgebühr auf eine 2009 veröffentlichte Studie des Münchener Helmholtz-Zentrums und der Bertelsmann-Stiftung. Dieser Untersuchung zufolge entfaltet die Praxisgebühr ihre Steuerungsfunktion vornehmlich bei Personen mit sehr niedrigem Einkommen. Die Wirkung der Praxisgebühr lasse sich nicht auf unnötige Leistungen begrenzen, vielfach treffe sie notwendige Maßnahmen. Weiter heißt es in der Stellungnahme: „Die Studie zeigt ...., dass diese Zuzahlung den ohnehin schlechten Zugang chronisch Erkrankter aus einkommensschwachen Schichten zur medizinischen Versorgung verschlechtert und damit die soziale Ungleichheit stärkt; demgegenüber entfaltet sie bei wohlhabenden Patienten keine Wirkung.“

Die Grenzen der Chroniker-Regelung
Die BAG Selbsthilfe weist außerdem auf die Grenzen der so genannten Chroniker-Regelung hin, wonach chronisch kranke Menschen nur bis maximal ein Prozent ihres Bruttoeinkommens Zuzahlungen zu leisten haben. Diese Regelung erfasse nur teilweise die Belastungen, denen diese Patienten ausgesetzt seien, Eigenanteile, wirtschaftliche Aufzahlungen und Mehrkosten würden nicht berücksichtigt. Als konkrete Beispiele nennt die Organisation: Kostenanteile beim Zahnersatz, private Eigenanteile etwa bei orthopädischen Schuhen, nicht-verschreibungspflichtige Medikamente (außerhalb der OTC-Liste), Sehhilfen sowie notwendige Hygieneartikel bzw. Kosmetika (etwa bei Organtransplantierten Sonnencremes mit hohem Lichtschutzfaktor). Ferner sei zu berücksichtigen, dass die Chroniker-Regelung bei sehr niedrigem Einkommen nur begrenzte Wirkung entfalte, da hier die Belastungsgrenze der Menschen wegen des geringen finanziellen Spielraums sehr schnell erreicht sei. Insbesondere viele ältere Menschen nehmen, so die weitere Argumentation der BAG, wegen des damit verbundenen Bürokratieaufwandes oder weil sie ihre Rechte nicht kennen, die Regelung nicht in Anspruch. „Gerade diese Gruppe hat dann unter Zuzahlungen und Praxisgebühr in besonderem Maße zu leiden.“

Die Position der Leistungserbringer
Bei der Anhörung im Bundestag werden auch die Leistungserbringer, das heißt Ärzte und Zahnärzte, gebeten, sich zum Thema Zuzahlung zu äußern. Nach Ansicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) entfalten die bisherigen Zuzahlungen keine Steuerungswirkung. Im Fall der Praxisgebühr lasse sich dies eindeutig aus der eigenen Abrechnungsstatistik herleiten. Die KBV votiert daher dafür, das „differenzierte System der Zuzahlungen im Sozialgesetzbuch V“ abzuschaffen. Gleichzeitig ist die Ärzteorganisation jedoch der Ansicht, dass das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten wirksam gesteuert werden müsse. Dies sei zumindest so lange notwendig, „wie einem praktisch unbegrenzten Anspruch der Versicherten auf medizinische Leistungen ein begrenztes Finanzvolumen“ gegenüberstehe. Nach KBV-Einschätzung ist daher „eine spürbare aber einheitliche Beteiligung“ der GKV-Versicherten erforderlich – und zwar in Form einer für alle geltenden prozentualen Eigenbeteiligung, wenn Leistungen in Anspruch genommen werden. Diese müsse jedoch sozial abgefedert werden.
Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) stimmt insofern mit der KBV überein, als dass auch sie sich dafür einsetzt, auf die Praxisgebühr zu verzichten. Im zahnmedizinischen Bereich gebe es weder „doctor hopping“ noch überflüssige Arztkontakte. Allerdings zeigten die bisherigen positiven Erfahrungen mit dem befundorientierten Festzuschuss-System, dass die dortigen Formen der Zuzahlungen beibehalten werden sollten. Auch die Vorauszahlung eines Anteils von 20 Prozent zu den Kosten der kieferorthopädischen Behandlung habe sich bewährt.

GKV-Spitzenverband: Zuzahlungen bringen fünf Milliarden jährlich
Die Kassensicht gibt bei der Anhörung der GKV-Spitzenverband wieder. Er verweist darauf, dass die Zuzahlungen im vergangenen Jahr ein Volumen von fünf Milliarden Euro ausgemacht haben. Im bestehenden System entspricht diese Summe etwa 0,5 Beitragssatzpunkten oder – bei unverändertem Beitragssatz – einem monatlichen Zusatzbeitrag von acht Euro. Angesichts dieser Dimension sind Zuzahlungen nach Ansicht des Verbandes „ein wesentliches Finanzierungsinstrument in der Krankenversicherung“. Daher sei es unabdingbar, dass eine Diskussion über die angemessene Höhe von Zuzahlungen bzw. deren Reduzierung oder Streichung immer zugleich die Finanzierungsfrage einbezieht. Anstelle von Zuzahlungen befürwortet die Linksfraktion in ihrem Antrag, die Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Krankenversicherung auf das Niveau der gesetzlichen Rentenversicherung anzuheben. Nach Auskunft des GKV-Spitzenverbandes erhöhte sich der Höchstbeitragssatz der GKV-Mitglieder von derzeit 575 Euro im Monat auf 852 Euro, würden die Zuzahlungen komplett gestrichen. Daran gekoppelt würde auch der Satz für die Pflegeversicherung steigen.
Grundsätzlich verweisen die Kassenvertreter beim Thema Zuzahlungen auf den Gesetzgeber. In ihrer Stellungnahme heißt es: „Die normative Bewertung der sozialen Angemessenheit der gegebenen Zuzahlungen inklusive Ausnahmeregelungen ist Grundlage für die konkrete gesetzliche Gestaltung des Finanzierungsmixes der gesetzlichen Krankenversicherung durch Beitrag der Versicherten und Arbeitgeber, Bundesmittel und Eigenbeteiligung der Patienten und damit originäre Aufgabe des Gesetzgebers.“

Wie positioniert sich der Gesetzgeber?
Damit wird der Schwarze Peter an den Gesetzgeber weitergegeben. Er muss abwägen, ob er Zuzahlungen als Instrument für eine wirtschaftlichere Leistungsinanspruchnahme und eine stärkere Eigenverantwortung befürwortet oder fürchtet, dass diese zu einer relativ höheren Belastung von chronisch kranken und multimorbiden Menschen führen sowie zu gesundheitlichen Schäden, weil Leistungen zu spät in Anspruch genommen werden. Auch die jeweils aktuelle Finanzsituation der GKV spielt bei solchen Entscheidungen natürlich eine wichtige Rolle. Angesichts des Brisanz dieser Frage ist es umso bezeichnender, dass es im Glossar auf der Homepage des Bundesgesundheitsministeriums zwar einen Eintrag zum Stichwort Zuzahlungsbefreiung gibt, nicht aber zu dem Begriff Zuzahlung selbst.

Die Position der Industrie
Die Pharmaindustrie steht somit vor der Herausforderung den Patienten einen unkomplizierten Zugang zu notwendigen Medikamenten zu ermöglichen und gleichzeitig die wirtschaftlichen Belange des Unternehmens zu beachten.
Aus Sicht der pharmazeutischen Industrie bedarf es eines klug gestalteten Zuzahlungssystems, das den Zugang zu medizinischen Leistungen weiterhin für alle Bürger ermöglicht und Wahlfreiheiten eröffnet. Die finanziellen Ressourcen der Patienten müssen dabei Beachtung finden und wenn nötig ausgeglichen werden. Zielsetzung dieser Mechanismen muss es sein, Kosten sinnvoll einzusparen und diese nicht ausschließlich auf die Patienten zu verlagern. Weitere Voraussetzung ist die Gewährleistung einer hohen Qualität der medizinischen Versorgung.

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