Patientenbrief

PRAXIS
Wie Empfehlungen in den ärztlichen Alltag gelangen

Berlin - Für viele Krankheiten gibt es Behandlungsempfehlungen in Form von Leitlinien. Doch damit die Patienten davon profitieren, bedarf es weiterer großer Anstrengungen.

Aus Patientensicht könnte es einfach sein. Jeder Arzt liest regelmäßig alle für seinen Behandlungsbereich anwendbaren Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und befolgt die Empfehlungen Schritt für Schritt. Aus mehreren Gründen ist die Realität jedoch komplizierter. Zum ersten betreffen die Leitlinien viele Bereiche, die gar nicht unmittelbar in die Entscheidung des Arztes fallen, sondern von der Routine des Praxisteams oder der Krankenhausstation geleistet wird. So sorgt beispielsweise nicht der Arzt dafür, dass ein Risikopatient für Bluthochdruck regelmäßig seinen Blutdruck misst. Auch dass dieser regelmäßig zu Untersuchungen bestellt wird, wird in den meisten Praxen mittlerweile mit einem Managementsystem gewährleistet. Gleiches gilt für den Krankenhausalltag, wo Empfehlungen der Leitlinien erst in Handlungsabläufe für das gesamte Stationsteam „übersetzt“ werden müssen. Damit alle Patienten im Sinne beispielsweise einer Nationalen Versorgungsleitlinie behandelt werden, genügt es folglich nicht, dass der Oberarzt diese gelesen hat. Eine zweite Hürde stellt die Akzeptanz unter den Ärzten dar. Diese sind in ihrer Behandlung den Leitlinien gegenüber nicht „sklavisch“ verpflichtet und entscheiden selber, welche Empfehlungen sie für sinnvoll halten. Studien haben gezeigt, dass medizinische Sachverhalte weitestgehend akzeptiert werden, aber Empfehlungen zur Kommunikation oder Arbeitsorganisation auf Widerstände stoßen.

Leitlinien und Qualitätsmanagement – ein starkes Team?
Als Organisationsinstrument in den Praxen niedergelassener Ärzte haben sich mittlerweile so genannte Qualitätsmanagementsysteme (QMS) durchgesetzt. Darin werden alle Daten und Abläufe zusammengeführt, um sicherzustellen, dass die Behandlung immer nach hochwertigen Kriterien gewährleistet ist. Leitlinien in das Qualitätsmanagement einer Arztpraxis zu integrieren, ist also die effizienteste Methode, diese umfassend anzuwenden. Seit dem Jahr 2005 ist es vorgeschrieben, die Leitlinien als „vorrangiges Grundelement eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements“ zu verwenden. Beschlossen hat dies der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), ein Gremium aus Kassen- und Ärztevertretern. Übersetzt in den Krankenhausalltag heißt dies, „Klinische Behandlungspfade“ festzulegen. Diese beschreiben Abfolge, Inhalte, Terminierung sowie Zuständigkeiten bei Versorgungsabläufen innerhalb einer Station. Eine Leitlinie wird dabei sehr spezifisch in einzelne Behandlungspfade gegliedert, um für jede Krankheit und jede Patientengruppe standardisierte Abläufe zu erstellen. Damit die Mitarbeiter regelmäßig überprüfen können, ob die Abläufe funktionieren und die Leitlinien wirken, werden Indikatoren für die Auswertung festgelegt und anhand derer evaluiert.

Gelesen ist nicht getan: Wenn Ärzte anderer Meinung sind
Wichtigste Voraussetzung für die Umsetzung der Leitlinien ist, dass die beteiligten Ärzte diese akzeptieren und überzeugt anwenden. Nur dann gelingt es, die Empfehlungen umfassend in Behandlungspfade oder ein QMS umzusetzen. Wie es mit der Akzeptanz bestellt ist, hat ein Forscherteam um Dr. Ingrid Schubert von der Universität Köln untersucht. Sie befragte rund 500 Hausärzte in Hessen nach insgesamt sechs Leitlinien. Dabei stellte sich heraus, dass die pharmakologischen Empfehlungen auf große Zustimmung stoßen. Die Ärzte akzeptieren also in hohem Maße (zwischen 75 und 86 Prozent) die Vorschläge für Medikamente und würden die Leitlinien anderen Kollegen weiterempfehlen. Die Leitlinienempfehlung für Gesprächsführung stößt hingegen auf geteiltes Echo. Zwar sagen knapp 70 Prozent, dass die Hinweise für den Praxisalltag relevant seien, nur die Hälfte würde diese aber weiterempfehlen. Umsetzungsprobleme stellen die Wissenschaftler auch bei Empfehlungen fest, die in die Kommunikation und Arbeitsorganisation der Ärzte eingreifen oder die Motivation der Patienten erfordern. Diese Ergebnisse zeigen deutlich, dass die Formulierung und Anwendung von Leitlinien keine triviale Angelegenheit ist und diese teilweise mit fehlender Akzeptanz zu kämpfen haben.

Dieser Artikel in der Fachzeitschrift „Medizinische Klinik“ beschreibt im Detail, wie Nationale Versorgungsleitlinien in QM-Systemen genutzt werden können. www.evimed.info (PDF)

In der Zeitschrift „ScienceDirect“ haben Dr. Ingrid Schubert und ihr Forscherteam die Befragung von Ärzten hinsichtlich der Leitlinien vorgestellt. Der Artikel kann direkt heruntergeladen werden: www.sciencedirect.com (PDF)

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