Patientenbrief

GUTACHTEN
Bislang ohne Anreiz: „Reha vor Pflege“

Berlin - Der Grundsatz „Reha vor Pflege“ ist gesetzlich verankert. Doch die Realität sieht anders aus. Experten sehen als Ursache falsch gesetzte Anreize. Ein Gutachten der Universität Duisburg-Essen zeigt Wege aus dem Dilemma.

Eigentlich scheint alles klar: Mit einer rechtzeitigen gezielten Rehabilitation kann Pflegebedürftigkeit verhindert oder zumindest hinausgezögert werden. Leiden können so gemindert und Kosten gespart werden. Für jeden in eine Reha-Maßnahme investierten Euro erhält die Volkswirtschaft fünf Euro zurück. Das hat die Basler Prognos AG im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation ermittelt. Weitere Ergebnisse der Studie: Durch die medizinische Rehabilitation bleiben der Volkswirtschaft jährlich über 150.000 Arbeitskräfte erhalten, die ohne diese Maßnahmen frühzeitig aus dem Arbeitsleben ausscheiden würden. Prognos beziffert – unter Berücksichtigung der indirekten Kosten, die durch Arbeitsausfall während der Rehabilitation entstehen – den Nettoeffekt der medizinischen Reha für fünf Indikationen auf 5,8 Milliarden Euro im Jahre 2005. Doch für die Krankenkassen ist es ökonomisch nicht sinnvoll, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Der Bundesverband Deutscher Privatkliniken (BDPK), der die Interessen von 1.000 Krankenhäusern und Rehakliniken in privater Trägerschaft vertritt, hat ein entsprechendes Gutachten beim Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl (Uni Duisburg-Essen) in Auftrag gegeben.

Reha vor Pflege wird unterlaufen
Konkret ausgelöst wird das Problem durch die bestehende Trennung zwischen Gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) und Gesetzlicher Pflegeversicherung (GPV). Zu viele Menschen werden derzeit ohne mögliche Intervention ihrer Krankenkasse aus rein ökonomischen Gründen an die Pflegeversicherung „abgegeben“, was aber letztlich den Krankenkassen nicht einmal angelastet werden kann. Denn während die Pflegekassen untereinander mit einem Finanzausgleich ausgestattet sind, stehen die Krankenkassen im Beitragswettbewerb (im Hinblick auf Zusatzbeiträge) und würden im eigenen Sinne unwirtschaftlich handeln, wenn sie mehr in Leistungen zur Vermeidung von Pflege investierten. Folge davon ist, dass sinnvolle und Erfolg versprechende Leistungen nicht erbracht werden. Der gesetzlich verankerte Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ wird so unterlaufen. Gelöst werden könnte der „systembedingte Interessenkonflikt“ nach Auffassung von Prof. Dr. Jürgen Wasem und Kollegen durch einen Finanzausgleich zwischen Kranken- und Pflegeversicherung, der den Krankenkassen finanzielle Anreize für vermiedene Pflegebedürftigkeit gibt.

Unterschiede zwischen den Kassenarten
Zur Förderstatistik des vergangenen Jahres: Zwar haben alle Kassenarten 2008 mehr Mittel als im Vorjahr für die Selbsthilfe ausgegeben, allerdings unterscheiden sich diese Ausgaben zum Teil erheblich. Spitzenreiter ist der BMG-Statistik zufolge der BKK Bundesverband mit 0,58 Euro je Versicherten, es folgen die Arbeiter-Ersatzkassen, die Angestellten-Ersatzkassen und die Landwirtschaftliche Krankenkasse mit jeweils 0,56 Euro je Versicherten. Schlusslicht in punkto Förderhöhe sind die Innungskrankenkassen mit einem Betrag von 0,45 Euro je Versicherten. Im Mittelfeld liegen die Allgemeinen Ortskrankenkassen (0,54 Euro je Versicherten) und die Knappschaft-Bahn-See (0,52 Euro je Versicherten).

Maßnahmen- und output-orientierte Lösungsansätze
Den Wissenschaftlern erscheinen zwei Arten von Modellen sinnvoll: Beim ersten Modelltyp wird an den konkreten Aktivitäten der jeweiligen Krankenkasse zur Reduktion von Pflegebedürftigkeit angesetzt (Maßnahmen-orientierte Ansätze). Hierzu sei es notwendig, auf Basis empirischer Untersuchungen festzulegen, welche Maßnahmetypen geeignet sind, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Der zweite Modelltyp orientiert sich am Erfolg der Aktivitäten einer Krankenkasse, unabhängig von konkret eingesetzten Maßnahmen (Output-orientierte Ansätze). Erfolg wird in diesem Zusammenhang verstanden als eingesparte Kosten auf Seiten der Gesetzlichen Pflegeversicherung. Dazu müsse messbar sein, ob sich die Pflegebedürftigkeit der Mitglieder einer Krankenkasse anders entwickelt hat, als es nach Alter und Morbidität sowie eventuell weiterer exogener Faktoren zu erwarten war.

Wasem: Verankerung im Gesetz garantiert nicht Umsetzung
Nach Wasems Auffassung sind beide Ansätze geeignet, um die Anreizstrukturen an der Systemgrenze zwischen der GKV und der GPV zu korrigieren. Die Output-orientierten Modelle hält er grundsätzlich für „eleganter“ und in der Lage, die wettbewerblichen Mechanismen auf den Gesundheitsmärkten stärker zu nutzen. Die Maßnahmen-orientierten Modelle seien politisch kurzfristig am einfachsten umzusetzen, kostengünstig und rechtlich unkompliziert in der Einführung, so der Wissenschaftler weiter. Er räumte jedoch ein, dass es nicht ganz einfach sei, Instrumente zu entwickeln, die zeigen, wie Pflegebedürftigkeit beeinflusst würde.
Dass das Prinzip „Reha vor Pflege“ schon lange im Gesetz steht, garantiert nach Aussage Wasems nicht die Umsetzung. Nehme man die Lösung des Problems in Angriff, könnte sie frühestens 2010/2011 gelingen.


Das sagt der Koalitionsvertrag
Die Kritik der Experten hat auch in den Koalitionsvertrag der neuen Regierung Eingang gefunden. Dort heißt es: „Qualifizierte medizinische Rehabilitation ist eine wichtige Voraussetzung zur Integration von Kranken in Beruf und Gesellschaft und nimmt im Gesundheitswesen einen immer höheren Stellenwert ein. Prävention, Rehabilitation und Pflege sind besser aufeinander abzustimmen. Prävention hat Vorrang vor Rehabilitation. Dem bisher nicht ausreichend umgesetzten Grundsatz Rehabilitation vor Pflege muss besser Rechnung getragen werden. Abstimmungs- und Schnittstellenprobleme zwischen den Trägern müssen behoben werden. Wir wollen die Transparenz und Orientierung über das Leistungsangebot der verschiedenen Träger erhöhen, die Beratung der Versicherten durch die Rehabilitationsträger verbessern und die Wahlmöglichkeiten der Versicherten stärken. Bei Vertragsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Rehabilitationseinrichtungen sollen Schiedsstellen eingerichtet werden.“

Das gesamte Gutachten mit dem Titel: „Weiterentwicklung des RSA zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit – Erarbeitung eines Konzepts zur nachhaltigen Stärkung von Anreizen für die gesetzlichen Krankenkassen zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit“ ist nachzulesen unter: www.bdpk.de (PDF)

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