Patientenbrief

BERICHTSSYSTEME
Wie Ärzte aus Fehlern von Kollegen lernen können

Berlin - Der Sicherheitsstandard in deutschen Operationssälen und Arztpraxen ist hoch, dennoch passieren immer wieder Behandlungsfehler. Mit Checklisten und Berichtssystemen soll sich dies ändern.

Die Spannbreite möglicher Fehler bei einer medizinischen Behandlung ist groß. Es werden Namen von Patienten in der Klinik vertauscht, Medikamente falsch dosiert und kombiniert oder ein Tupfer bei der Operation im Körper des Patienten vergessen. Nach Aussage von EU-Gesundheitskommissarin Androulla Vassiliou ist schätzungsweise jede zehnte Therapie fehlerhaft. Zu einem ähnlichen Schluss kommt das Aktionsbündnis Patientensicherheit. Das Bündnis schätzt, dass es bei rund zehn Prozent der Krankenhausbehandlungen zu unerwünschten Komplikationen kommt – denn jeder Arzt ist auch nur ein Mensch, und jeder Mensch macht Fehler. „Das wichtigste Instrument um die Patientensicherheit zu verbessern, ist das gemeinsame Lernen aus diesen Fehlern“, stellt der Vorsitzende des Aktionsbündnisses, Prof. Matthias Schrappe, fest. Damit zeigt er gleichzeitig den Weg zum Ziel, die Fehlerquote zu reduzieren, auf.

Anonyme Fehlerberichte helfen den Ärzten und Patienten
Jahrelang war es unter Medizinern tabu, über Behandlungsfehler zu sprechen. Mittlerweile hat sich dies geändert, doch von einem eingestandenen Fehler zu einer sichereren Behandlung für alle Patienten ist es ein weiter Weg. Damit andere von den eigenen Fehlern lernen können, gibt es so genannte Berichtssysteme im Internet. Alle diese Systeme folgen dem gleichen Grundgedanken: Man muss nicht alle möglichen Fehler selbst gemacht haben, um aus ihnen zu lernen. Ärzte, Pfleger oder Praxismitarbeiter können deshalb anonym und ohne strafrechtliche Konsequenzen über Nachlässigkeiten oder Fehleinschätzungen berichten und vor allem die Umstände beschreiben, unter denen diese Fehler eingetreten sind. So analysieren die Betreiber der Portale, wo besonders häufige Fehlerquellen liegen und können diese publik machen. Auch das Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem, das sich speziell an Hausarztpraxen wendet, hat das Ziel, aus den eingegangenen Berichten Strategien für die Verbesserung der Patientensicherheit zu entwickeln. Auf der Seite www.jeder-fehler-zaehlt.de sollen Hausärzte deshalb so umfangreich wie möglich über Fehler berichten – auch wenn kein Patientenschaden entstanden ist.

Die WHO schlägt eine einfache OP-Checkliste vor
Mittlerweile gibt es drei solcher Fehlerberichtsportale im Internet. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schlägt aber zusätzlich vor, zu handeln bevor ein Fehler entsteht. In einem weltweiten Pilotprojekt zeigt die Organisation, dass mit einer einfachen Checkliste Komplikationen bei einer Operation weitgehend vermieden werden können. Auf dem übersichtlichen DIN-A4-Bogen stehen Fragen zu dem Patienten, zum Eingriff und eventuellen Allergien und Begleiterkrankungen. So soll auch bei Routineeingriffen sichergestellt werden, dass alle wichtigen Informationen berücksichtigt werden. Der Helios-Konzern, welcher mehr als 60 Kliniken in Deutschland betreibt, hat die Checkliste zum 1. April 2009 für alle Operationen verbindlich eingeführt. „Die Kommunikation zwischen Chirurgie und Anästhesie wird durch die Liste besser werden“, ist Henning Baberg vom Helios-Konzern überzeugt. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie empfiehlt die Liste ebenfalls, da sie helfen kann, die vielen kleinen Fehlerquellen zu eliminieren.

Weitere Informationen
OP-Checkliste auf der Seite der Weltgesundheitsorganisation (in Englisch)
www.who.int

Das Frankfurter Fehlerberichts- und Lernsystem richtet sich speziell an Hausärzte und wird vom Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt betrieben.
www.jeder-fehler-zaehlt.de

Das Critical Incident Reporting System (CIRS) ist ein Berichtsportal, das u.a. von der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung betrieben wird. Es gilt als das bekannteste System der Fehlerberichte.
www.cirsmedical.de

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