Patientenbrief

Oktober 2008

INTERVIEW
Patientenpräferenzen bei der Kosten-Nutzen-Bewertung

Neubrandenburg - Die Diskussion um eine Methode zur Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln hat begonnen. Wie können künftig auch subjektive Patientenbedürfnisse bei der Bewertung berücksichtigt werden? Der Patientenbrief hat bei Prof. Dr. Axel Mühlbacher nachgefragt.

Prof. Dr. Axel Mühlbacher leitet das IGM Institut Gesundheitsökonomie und Medizinmanagement der Hochschule Neubrandenburg.

Welche Aspekte sind aus Ihrer Sicht bei der Diskussion um die Kosten und den Nutzen von Gesundheitsleistungen noch nicht ausreichend berücksichtigt worden?

Mühlbacher: Steht ein Entscheidungsträger vor einer unsicheren Situation, wie z.B. bei der Wahl einer geeigneten Behandlungsmethode für den Patienten, müssen alle relevanten Informationen über die möglichen Handlungsalternativen, deren Effekte und Risiken zuvor genau bekannt sein. Auf gesellschaftlicher Ebene stehen die Kosten und der Nutzen im Mittelpunkt. Der Bezugspunkt für die Bewertung ist und bleibt dabei aber der Patient selbst. Denn nur am Patienten können die Effekte einer Gesundheitsleistung beobachtet werden, nur er ist der Adressat der Bemühungen. Offen bleibt, wer die positiven und / oder negativen Effekte beurteilen soll. D.h. konkret: wer stellt den Patientennutzen fest und wie kann dieser letztendlich bewertet werden? Bei fehlender Patientensouveränität und mangelhafter Transparenz muss bei der Bewertung zwangsläufig auf ein Expertenurteil zurückgegriffen werden. Sowohl die Sammlung, Analyse und Synthese von Daten (research evidence) als auch darauf basierende Schlussfolgerungen und Entscheidungen (Appraisail) werden durch Experten wahrgenommen. In Deutschland ist für die erste Phase das IQWIG und für die zweite Phase der G-BA zuständig. Diese Institutionen treffen Entscheidungen stellvertretend für die Patienten – sie müssen die Interessen der sie beauftragenden Partei wahren. Dritte, auch wenn diese Expertenstatus innehaben, sind nicht wie die Betroffenen selbst in der Lage, die Unterschiedlichkeit der Bedürfnisse von Patienten abzubilden. Unterschiedliche Bedürfnisse resultieren in unterschiedlichen Motiven bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Die gewünschte Patientenorientierung kann erst durch die Dokumentation der vielfältigen Patientenpräferenzen erreicht werden. Der vom Patienten wahrgenommene Wert einer Gesundheitsleistung ist eine zu berücksichtigende Dimension bei der Preisfestsetzung und sollte im Zuge der Bewertung ermittelt werden. Derzeit stellen wir uns die Frage, wie der Nutzen von Gesundheitsleistungen aus Sicht der Patienten bewertet werden kann, d.h. man will wissen, was die Patienten wollen und wie sehr sie es wollen (Patientenpräferenzen).

Wie könnten diese Aspekte in Zukunft besser berücksichtigt werden?

Mühlbacher: Für die Zulassung, Preisfindung und Finanzierung ist der Patientennutzen (oder die individuelle Zahlungsbereitschaft) der Bevölkerung (oder den betroffenen Patientengruppen) ein Erfolgskriterium. Auch die Krankenkassen sind auf die Patientenpräferenzen der Versicherten angewiesen. Wenn die Versicherten bereit sind, mehr Ressourcen – d.h. eigenes Geld aber auch Zeit – in die Gesundheitsversorgung zu investieren, dann hat dies positive Effekte auf die zu erwartenden Aufwendungen im Versorgungsfall – man kann hier auf Wirtschaftlichkeitseffekte hoffen. Die Orientierung an den individuellen Bedürfnissen der Patienten wird derzeit aufgrund unzureichender Berücksichtigung von Patientenpräferenzen bzw. fehlender wissenschaftlicher Studien erschwert. Präferenzen sind ein Indikator für die Motivation zur Inanspruchnahme und Ausdruck des Patientennutzens. Die Ausrichtung des Leistungsangebotes an den Bedürfnissen der Patienten kann in zweierlei Hinsicht erfolgen: der Entscheidung über den Einsatz von Gesundheitsprodukten und –dienstleistungen und der Art des Angebots beschlossener Leistungen. Patientenpräferenzen sind sowohl in die gesellschaftliche Entscheidungsfindung, wie auch in die individuellen Entscheidungen bei der Leistungserstellung, mit einzubeziehen. Derzeit erproben wir Bewertungsmethoden, um die Patientenpräferenzen mit Hilfe von Discrete-Choice-Experimenten zu dokumentieren. Ungeachtet der wachsenden Popularität dieser Bewertungsmethoden, sind diese noch nicht in einem ausreichenden Maß bei Entscheidungsträgern, der Industrie und bei den Leistungserbringern bekannt. Sie wurden auch bis heute noch kaum in der gesundheitsökonomischen Bewertung berücksichtigt.

Wo sehen Sie den Vorteil der Messung von subjektiven Patientenbefinden („Patientreported outcomes“) im Vergleich zu objektiveren Messungen (wie Blutdruck, Gewicht, etc.)?

Mühlbacher: Eine präferenzbasierte Versorgung zielt darauf ab, dass mit den eingesetzten (knappen) Ressourcen ein optimales Ergebnis (maximale Wohlfahrt) erreicht werden kann. Es muss dokumentiert werden, welche Merkmale einer Behandlung wesentlich den Patientennutzen beeinflussen. Die gesellschaftliche Bedeutung des Nutzenkonzeptes wird deutlich, wenn man bedenkt, dass das größte Problem bei der Priorisierung von Maßnahmen die bisher fehlende Dokumentation eines gesellschaftlichen Wertes (Wohlfahrt) der gesundheitsbezogenen Dienstleistungen ist. Zukünftig müssen wir präferenzbasierte Verfahren im Gesundheitswesen berücksichtigen.

Bis heute konzentrierte sich die ökonomische Bewertung von Gesundheitsprogrammen hauptsächlich auf die Ermittlung des Nutzens in Form der klinischen Wirksamkeit. Die Mortalitätsrate oder der Anstieg der Lebenserwartung berücksichtigt jedoch nicht die Unterschiede hinsichtlich der Qualität der zusätzlich verbrachten Lebensjahre. Im Rahmen von QALY`s finden diese Aspekte zwar Beachtung, jedoch auch diese Methode wird kritisch diskutiert, da sie den Nutzen von Gütern und Leistungen nicht umfassend, einheitlich und transparent zu dokumentieren vermag. Auch bei der Erfassung und Dokumentation der Lebensqualität sollte darauf geachtet werden, dass die Präferenzen der Bevölkerung hinreichend berücksichtigt werden.

Die Behandlungen von Patienten sind immer mit Kosten verbunden und werden zudem nicht immer von den Patienten so angenommen, wie es therapeutisch angeraten wurde. Politik und Selbstverwaltung müssen aus diesem Grund durch geeignete Informationen in die Lage versetzt werden, festzustellen, ob ein Programm auch in Relation zu den eingesetzten Ressourcen nützlich ist. Sind die Verbraucherpräferenzen bekannt, so kann die Effizienz von Behandlungen, Medikationen usw. erhöht werden. Aber auch auf der Ebene der Leistungserbringung können Güter und Leistungen an den individuellen Ansprüchen der Patienten ausgerichtet werden, wenn diese bekannt werden. Präferenzmessungen nach dem Discrete Choice Ansatz ermöglichen auf Grundlage individueller Auswahlentscheidungen Vorhersagen hinsichtlich des Wahl- und damit Inanspruchnahmeverhaltens. Es können ferner diejenigen Determinanten ausfindig gemacht werden, die eine medizinisch wünschenswerte Wahl der Patienten wahrscheinlicher machen lassen und so eine bessere Akzeptanz der Therapie durch den Patienten ermöglichen.

Seit den letzten zwei Jahrzehnten konnte der Discrete-Choice Ansatz aber auch einen stetigen Bedeutungszuwachs im Bereich des Gesundheitswesens verzeichnen. Trotz der spezifischen Besonderheiten der Gesundheitsmärkte wurden bereits Studien zu den subjektiven Präferenzen im Hinblick auf die Leistungserbringung, Behandlungsmerkmale und Compliance durchgeführt. Wir arbeiten derzeit an einer großen Bandbreite von Studien zur Dokumentation der Patientenpräferenzen, z.B. zum Multiplen Myelom, ADHS, Adipositas und zu stationären Rehabilitationsleistungen. Wir arbeiten sehr oft mit den betreffenden Selbsthilfeorganisationen und veröffentlichen die Vorgehensweise und die Ergebnisse in internationalen Fachzeitschriften.

Wie können in der Praxis diese Erkenntnisse bei der Therapieauswahl durch Arzt und Patient berücksichtigt werden?

Mühlbacher: Im Gegensatz zu klinischen Studien, bei denen es primär um den Nachweis der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Medikamenten / Behandlungen / Therapien geht und allenfalls Konstrukte wie „Quality adjusted life years“ einen gewissen Korrekturfaktor bilden, geht es in einer Studie zur Ermittlung der Patientenpräferenzen um das ganze von Patienten erfahrbare Spektrum von Therapieeigenschaften. Die Therapieeigenschaften umfassen Faktoren, die die körperliche, seelische und soziale Lebensqualität betreffen, wie die Nebenwirkungen der Behandlung, die Darreichungsform, die Freiheitsgrade bei der Anwendung etc. Diese umfassende Bestimmung der Lebensqualität von Patienten ist deshalb von Interesse, weil sie eine Bewertung von Behandlungen auf einer umfassenderen Basis als auf der klassischen Grundlage medizinischer Indikatoren ermöglicht. Insbesondere aber trägt sie dem Bestreben Rechnung, die Ansicht der Betroffenen als Qualitätskriterium für die Bewertung von Therapieleistungen mit zu berücksichtigen. Die Informationen können im Kontext des Shared decision making und Patientenpartizipation eingesetzt werden. Unser Ziel ist die wissenschaftliche Dokumentation der Entscheidungskriterien aus Sicht der Patienten.


IGM Institut Gesundheitsökonomie und Medizinmanagement der Hochschule Neubrandenburg.
Herr Prof. Dr. Axel C. Mühlbacher ist Leiter des Instituts Gesundheitsökonomie und Medizinmanagement (IGM) an der Hochschule Neubrandenburg. Herr Mühlbacher ist Vorstandsmitglied der Akkreditierungsagentur AHPGS, Mitglied an der Berlin School of Public Health (BSPH) an der Charité und Leiter der AG eHealth am Zentrum für innovative Gesundheitstechnologie (ZiG) an der Technischen Universität Berlin. Mitgründer und Gesellschafter der Gesellschaft für empirische Beratung mbH (GEBmbH). Herr Mühlbacher ist Mitglied des Steuerungskreises der Spitzenverbände der Pflegekassen für das (im Auftrag des BMG) ausgeschriebene Modellvorhaben zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeits-Begriffes.

Das Institut Gesundheitsökonomie und Medizinmanagement der Hochschule Neubrandenburg stellt die Gesundheitssystemforschung, Versorgungs- sowie Evaluationsforschung in den Forschungsmittelpunkt. Die Forschungsfelder sind die Kompetenzbildung und Qualifizierung in der Gesundheitswirtschaft, die Identifizierung von Innovationshürden im Gesundheitssystem, das Controlling in der Rehabilitation, die Dokumentation und Bewertung von Patientenpräferenzen sowie die Evaluation von Versorgungsverträgen des § 140 a-d SGB V.

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