Patientenbrief

Oktober 2008

BEWERTUNG VON MEDIKAMENTEN
Was haben Erdbeeren und Parmaschinken mit Arzneimittelkosten zu tun?

München - Kann man Arzneimittel mit Erdbeeren oder Parmaschinken vergleichen? Fakt ist, dass jedes Gut (ob Erdbeeren, Schinken oder Diabetesmittel) Geld kostet, das zumeist nicht unbegrenzt verfügbar ist.

Eine Szene vom Wochenmarkt: Dort werden Erdbeeren angeboten. „Frische Erdbeeren, vitaminreich und gesund“ preist die Marktfrau ihre Ware an. Gleich daneben sehe ich das Preisschild. 500 Gramm sollen 3,50 € kosten. „Ganz schön teuer“, denke ich. Auch wenn die Erdbeeren noch so schön aussehen, ich kaufe sie nicht zu diesem Preis.

Szenenwechsel: Eine Arztpraxis. Hier verschreibt gerade ein Arzt seinem zuckerkranken Patienten Tabletten gegen seine Erkrankung. „Die helfen Ihnen, den Blutzuckerspiegel in einem vernünftigen Rahmen zu halten“, sagt der Arzt. Hier fragt der Patient nicht, wie viel das Arzneimittel kostet. Warum soll er auch, er zahlt ja immer nur den gleichen Betrag in der Apotheke, die Patientenzuzahlung. Den Rest bezahlt die gesetzliche Krankenversicherung, aber: Was ist denn überhaupt der „Rest“? Geht es hier um 10, 100, 1000 Euro? Und wer bestimmt eigentlich den Preis von Arzneimitteln in unserem Gesundheitswesen? Und warum fragen wir uns nicht – wie im oben genannten „Erdbeerenbeispiel“ – wie viel Geld welches Behandlungsergebnis (oder der Nutzen der Behandlung) wert ist? Wir sind ja schließlich auch nicht bereit, für 500 Gramm Erdbeeren 20 Euro zu bezahlen, trotzdem bezahlt aber manch einer diese Summe für dieselbe Menge Parmaschinken…

Braucht man Kosten-Nutzen-Bewertungen für Arzneimittel im deutschen Gesundheitswesen?
Natürlich ist es sehr fraglich, ob man Arzneimittel mit Erdbeeren oder Parmaschinken vergleichen kann, letztlich bleibt aber die Tatsache, dass jedes Gut (ob Erdbeeren; Schinken oder Diabetesmittel) Geld kostet, das zumeist nicht unbegrenzt verfügbar ist.

Zu dem obigen Beispiel könnte man sagen: „Es ist ganz klar, dass den Patienten der Preis des Diabetesmittels egal ist. Er muss es ja nicht bezahlen, er muss nur die Zuzahlung leisten. Die Erdbeeren zahlt er aber selbst.“ Was hat es denn nun für einen Einfluss, wenn der Käufer nicht der Zahler ist? Es könnte ja auch sein, dass die Erdbeeren von der lieben Tante bezahlt werden. Aber die Aussage „Bitte geh’ zum Markt und kaufe 500 Gramm Erdbeeren, koste es, was es wolle!“ wird spätestens dann nicht noch einmal wiederholt, wenn der liebe Neffe 100 € für diese Transaktion gegeben hat. Übertragen auf den Erstatter der medizinischen Leistungen – die Krankenkasse – sehen wir jetzt auch den Bedarf der Hinterfragung von Kosten und Nutzen der zu finanzierenden Gesundheitsleistungen. Die Krankenkasse muss mit einem vorgegebenen Deckungsbeitrag (den Beitragseinnahmen ihrer Versicherten) alle ihre Versicherten ausreichend versorgen – und das möglichst gerecht.

Hier steht das deutsche Gesundheitswesen vor einem gefährlichen Spagat: Zum einen existiert im eigentlichen Sinne kein fixes Budget, mit dem die Versorgung der Versicherten zu gewährleisten ist. Bezahlt werden muss alles, was notwendig ist, und das kann in manchen Fällen viel sein.

Zum anderen bedeutet aber eine Ausgabensteigerung für die Krankenkassen, dass sie die Beiträge für ihre Versicherten anheben müssen.

Das ist insbesondere im Hinblick auf die Finanzierung der Krankenkassen über den Gesundheitsfonds unangenehm. Ab 2009 existiert nämlich ein einheitlicher Beitragssatz für alle Kassen. Reicht dies nicht aus, muss die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten fordern, um den erhöhten Finanzbedarf auszugleichen.

Insofern existiert eben doch eine – wenn auch nicht exakt zu beschreibende – Schmerzgrenze im System. In jedem Fall führt dies zu der berechtigten Frage, welche Gesundheitsleistung wie viel kostet und ob die Leistungen ihr Geld wert sind.

In Deutschland kann ein Arzneimittelhersteller den Preis für seine Arzneimittel selbst festlegen. Das heißt aber nicht, dass auch die gesetzliche Krankenversicherung automatisch diesen Preis erstattet. Hier existiert eine Vielzahl von Regelungen, die kostendämpfend wirken und die Erstattungspflicht (oder die Höhe derselben) durch die Krankenkassen einschränken. So wird beispielsweise dem Arzt (je nach Fachrichtung) in Deutschland vorgegeben, für wie viel Geld er seinen Patienten Arzneimittel verordnen darf („Richtgrößen“). Überschreitungen müssen begründet
werden, im Extremfall kann der Arzt zur Rückerstattung von Verordnungen herangezogen werden, wenn er aus Sicht der Krankenkassen hätte wirtschaftlicher verordnen können („Regresse“).

Die Bewertung von Arzneimittelinnovationen – also von medizinischem Fortschritt – ist bisher nicht geregelt. Stellen wir uns vor, dass ein Arzneimittelhersteller ein neues Produkt auf den Markt bringt, das gegenüber den bisher verfügbaren Therapien deutlich besser ist. In diesem Fall könnte der Hersteller einen extrem hohen Preis festlegen, den die Krankenkasse zahlen muss - zumindest so lange, bis ein weiterer Hersteller ein vergleichbares Präparat auf den Markt bringt und ein Preiswettbewerb einsetzen kann.

Genau hier hat die Gesundheitspolitik eingegriffen. Mit der letzten Gesundheitsreform (dem GKV-Wettbewerbsstärkungs-Gesetz von 2007 – kurz GKV-WSG) wurde der Spitzenverband der Krankenkassen ermächtigt, so genannte Erstattungshöchstbeträge für Arzneimittel festzulegen. Solche Erstattungshöchstbeträge sollen den maximalen Betrag beschreiben, der von der Krankenkasse für ein neues Arzneimittel bezahlt werden muss. Andersherum heißt das aus Sicht der Hersteller: Der Erstattungshöchstbetrag ist in der Regel der maximale Preis für das Arzneimittel, den der Hersteller hierfür erzielen kann, denn höhere Preise würden zu einer höheren Zuzahlung durch die Patienten führen, was dann einen häufigen Gebrauch des Arzneimittels verhindert.

Grundlage für die Festlegung der Erstattungshöchstbeträge soll eine Bewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (oder kurz: IQWiG) sein. Seit etwa einem Jahr arbeitet dieses Institut nun daran, wie man dies gestalten kann. Das IQWiG steht hier vor einer sehr schwierigen Aufgabe: Es muss nämlich eine Methode erarbeiten, wie man den Wert einer medizinischen Maßnahme bemisst. Was zunächst einfach aussieht, ist auf den zweiten Blick eigentlich eine unlösbare Aufgabe, denn man muss Fragen beantworten, wie:

  • Wie viel darf es kosten, wenn schwere Kopfschmerzen nach Einnahme eines Medikamentes nach 5 Minuten verschwunden sind (wenn z.B. andere Arzneimittel 20 Minuten brauchen)?
  • Was ist es wert, wenn ich durch Einnahme von Diabetesmedikamenten die Wahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall von 50% auf 25% verringern kann?
  • Was ist die Verlängerung des Lebens eines Krebspatienten durch eine sehr gute Chemotherapie um ein Jahr wert?

Automatisch vergleicht man hier die verschiedenen Alternativen auch miteinander. So denkt man schnell, dass die „schnellwirksame Kopfschmerztablette“ sicher nicht so viel kosten darf, wie die Chemotherapie, die einem Patienten ein weiteres Lebensjahr ermöglichen kann. Wo aber sortieren wir den Schlaganfall ein. Ein Schlaganfall kann durchaus tödlich sein und einem Menschen viele Lebensjahre nehmen. Oder er kann einen Menschen so schwer beeinträchtigen, dass er nicht mehr ohne fremde Hilfe auskommt und pflegebedürftig ist.

Unsere zu Beginn gestellte Frage, warum man für 500 Gramm Erdbeeren viel weniger bezahlen möchte als für 500 Gramm Parmaschinken, erscheint in diesem Zusammenhang fast trivial. In jedem Fall ist es eine sehr schwierige Aufgabe, hier eine gerechte Lösung für Patienten, Krankenkassen und die Arzneimittelhersteller zu finden.

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