Patientenbrief

AUSBLICK
Was kommt 2009?

Berlin - Auch im kommenden Jahr werden die Veränderungen des Reformgesetzes das Gesundheitswesen in Atem halten. Eine Übersicht zu Fonds, Morbi-RSA, Basistarif und Co.

Gesundheitsfonds
Viel wurde bereits über ihn geschrieben und gestritten, am 1. Januar 2009 tritt er in Kraft: der Gesundheitsfonds, das Kernstück der jüngsten Gesundheitsreform. Ab dem kommenden Jahr zahlen alle gesetzlich Versicherten den gleichen Beitragssatz. Die Vorarbeiten dazu wurden bereits erledigt, das Bundeskabinett hat im Oktober einen einheitlichen Beitragssatz von 15,5 Prozent beschlossen. Dieser beruht auf den Ergebnissen des beim Bundesversicherungsamt gebildeten Schätzerkreises. Kommt eine Krankenkasse mit dem überwiesenen Geld nicht aus, darf sie einen Zusatzbeitrag erheben. Dessen Höhe ist aber begrenzt: Die Kasse darf höchstens ein Prozent des Bruttoeinkommens eines Versicherten verlangen. Gleichzeitig ist es möglich, dass eine Kasse – im Gegensatz zum Zusatzbeitrag – ihren Versicherten eine Prämie auszahlt. Grundsätzlich gilt: Wenn die Kasse erstmals einen Zusatzbeitrag erhebt, ihn erhöht oder die Prämie senkt, haben Versicherte ein Sonderkündigungsrecht, die 18-monatige Bindungsfrist entfällt. (Mehr zum Fonds im Artikel „Gesundheitsfonds: Für und Wider“)

Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich
Ab 2009 wird der finanzielle Ausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen – genannt Risikostrukturausgleich, kurz RSA – nicht nur Unterschiede der Versicherten in Bezug auf Alter, Geschlecht etc. berücksichtigen. Auch die Krankheitsstruktur spielt künftig eine Rolle; der RSA wird um Krankheitsrisiken erweitert (morbiditätsorientiert) und heißt dann Morbi-RSA. Das Bundesversicherungsamt hat dazu eine Liste mit 80 Krankheiten erarbeitet. Vereinfacht ausgedrückt: Für Versicherte, die an einer der aufgelisteten Krankheiten leiden, bekommt die Kasse extra Zuschläge aus dem Gesundheitsfonds.

Droht die Gefahr des „Upcoding“?
Kritiker befürchten, dass Patienten, die an einer Krankheit leiden, die der Morbi-RSA nicht berücksichtigt, wenig lukrativ für die Kassen seien. Diese erhalten somit keinen finanziellen Anreiz für eine bessere Versorgung dieser Patienten. Als weitere Gefahr des Morbi-RSA wird das Upcoding genannt. Darunter versteht man das „kränker machen von Patienten“ (Medikalisierungsthese). Experten sehen eine „Upcoding“-Gefahr, weil sich kränkere Patienten künftig sowohl für Kassen als auch für Ärzte lohnten. Für Niedergelassene aufgrund der neuen Gebührenordnung, für Kassen, weil sie Dank des neuen Morbi-RSA mehr Zuweisungen aus dem Fonds für ihre kranken Versicherten erwarten dürften. Barmer-Chef Johannes Vöcking hat diese Spekulationen kürzlich auf einer Veranstaltung in Berlin klar zurückgewiesen. „Keine Kasse hat Interesse am Upcoding.“ Ein solches Vorgehen sei kriminell, zudem gelte auch in Zeiten des Morbi-RSA: „Nach wie vor ist der gesunde Versicherte das beste Risiko.“

Rückblick Risikostrukturausgleich
Bereits seit 1994 gibt es den so genannten Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen. Er soll von den Kassen nicht beeinflussbare Unterschiede ihrer Risikostrukturen ausgleichen. Konkret bedeutet das: Krankenkassen, die aufgrund des Alters, des Geschlechts oder des Einkommens ihrer Versicherten, der Zahl der beitragsfrei versicherten Familienangehörigen oder der Erwerbsminderungsrentner ungünstige Risikostrukturen haben, werden finanziell entlastet. Seit dem Jahr 2002 werden auch strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease Management Programme) über den RSA finanziell gefördert.

Versicherungspflicht / PKV-Basistarif
Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) sieht eine generelle Pflicht zur Krankenversicherung vor. Das heißt: Wer den Versicherungsschutz verloren hat, kehrt in seine letzte Versicherung zurück – sei es eine gesetzliche oder eine private. Für Personen, die dem System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zuzuordnen sind, gilt diese Pflicht bereits seit 1. April 2007. Für alle Bürger (auch die ehemals privat Versicherten) wird sie zum 1. Januar 2009 bindend.
Personen, die dem System der privaten Krankenversicherung (PKV) zuzurechnen sind, können sich bereits ab Juli dieses Jahres ohne Risikoprüfung und -zuschläge im Standardtarif der PKV versichern. Anfang 2009 sollen die Privaten den so genannten Basistarif einführen. Der Standardtarif wird darin überführt. Der Basistarif soll ein den gesetzlichen Krankenkassen vergleichbares Leistungsspektrum beinhalten. Die Prämie orientiert sich an den GKV-Höchstbeiträgen.

Kosten-Nutzen-Bewertung
Außerdem wird im GKV-WSG eine Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln eingeführt. Dabei muss auch die Lebensqualität von Patienten berücksichtigt werden. Im Gesetz heißt es: „Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität... berücksichtigt werden.“
Mit der Erarbeitung einer Methodik zur Kosten-Nutzen-Bewertung ist das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt worden. Einen ersten Methodenvorschlag stellte das Institut am 24. Januar vor, die Version 1.1 wurde am 14. Oktober publiziert. Nach Angaben des IQWiG könnte die endgültige Fassung der Methoden im Sommer kommenden Jahres vorliegen.

Weitere Informationen zum Methodenpapier des IQWiG zur Kosten-Nutzen-Bewertung unter www.iqwig.de

Die Kosten-Nutzen-Bewertung war Schwerpunkt-Thema der Oktober-Ausgabe des „Patientenbrief“.

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