Patientenbrief

März 2008

KOSTEN-NUTZEN-BEWERTUNG
IQWiG legt Methodenkonzept vor

Berlin - Arzneimittel müssen nicht nur ihren Nutzen unter Beweis stellen. Künftig wird auch bewertet, was der Nutzen kosten darf. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat dafür einen Methodenvorschlag präsentiert.

Das Konzept basiert auf der „Analyse der Effizienzgrenze“. IQWiG-Leiter Prof. Peter T. Sawicki befürwortet damit den Ansatz des relativen Zusatznutzens, dieser funktioniert grob wie folgt: Die Kosten-Nutzen-Relation wird auf dem jeweiligen Preisniveau einer individuellen Indikation aufgesetzt. Vereinfacht bedeutet das: Ist ein neues Präparat 20 Prozent besser als ein bisheriges, darf es 20 Prozent teurer sein.

Sawicki will am Ist-Stand aufsetzen
Sawicki begründet sein methodisches Konzept des relativen Zusatznutzens damit, dass es in Deutschland für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) allgemein keine absoluten Budget-Obergrenzen und speziell keine Ausgabenobergrenzen für bestimmte Therapien gebe. Deshalb müssen seiner Einschätzung zufolge neue Therapien an den etablierten und bisher akzeptierten GKV-Erstattungsgrenzen gemessen werden. Vereinfacht gesagt bedeutet dies, dass der medizinische Zusatznutzen X einer neuen Arzneitherapie auch nur X Euro zusätzliche Kosten verursachen darf. Zwischen beiden Größen, Zusatznutzen und Zusatzkosten, konstruiert Sawicki eine lineare Kosten-Nutzen-Beziehung. Dass ein zusätzlicher medizinischer Nutzen nicht linear, sondern progressiv teurer sein kann oder muss als der bisherige, ist bei Sawicki nicht vorgesehen: Wenn beispielsweise das billigste Generikum (Nachahmerprodukt) in der therapeutischen Anwendung im Schnitt einen Euro pro Patient und Tag kostet, um beispielsweise das Sterblichkeitsrisiko einer Erkrankung von 30% auf 20% zu senken, dann darf ein Arzneimittel, das das Risiko von 30% auf 10% senkt nur einen Euro zusätzlich je Patient und Tag (also zwei Euro) kosten.

Keine indikationsübergreifenden Vergleiche
Zum Prozedere ist vorgesehen, dass jeder Kosten-Nutzen-Bewertung eine Nutzen-Bewertung vorangegangen ist. Jede Krankheit soll nach IQWiG-Vorschlag für sich analysiert werden, indikationsübergreifende Vergleiche sind damit ausgeschlossen. Vielmehr soll auch hier der Ist-Zustand als Grundlage dienen. Wenn die GKV schon jetzt hohe Preise in einem Indikationsgebiet bezahlt, soll das auch zukünftig gelten. Hier stellt sich die Frage, ob der Solidargemeinschaft dann möglicherweise ein Diabetiker weniger „wert“ ist, als ein Krebspatient.
Die Bewertung des Instituts wird gravierende Folgen haben: Der Spitzenverband der Krankenkassen legt auf dieser Basis einen Höchstbetrag für Arzneimittel fest. Nur dieser wird dann von der Kasse erstattet, den Rest zahlt der Patient – wenn er kann – aus eigener Tasche. Nicht zahlungsfähige GKV-Versicherte müssen sich dagegen voraussichtlich darauf einstellen, mit vergleichsweise suboptimalen – aber billigen – Arzneimitteltherapien abgespeist zu werden. IQWiG-Leiter Sawicki verbindet mit dem neuen Bewertungsverfahren jedoch weit reichende Hoffnungen. „Die Methode trennt Spreu vom Weizen und motiviert Hersteller, möglichst nützliche Produkte zu entwickeln.“

Noch kein konkreter Fahrplan
Wann müssen sich die ersten Medikamente dem neuen Verfahren stellen? Einen konkreten Fahrplan gibt es nicht. Sawicki hält es jedoch für möglich, dass das Institut im kommenden Jahr mit den ersten Bewertungen beginnt. Er betont jedoch ausdrücklich, dass es sich bei dem vorgelegten Konzept um einen Vorschlag handle. Derzeit wird der Methodenvorschlag in einem Stellungnahmeverfahren mit Experten diskutiert und abgestimmt. „Wir wollen nicht etwas mit Gewalt durchsetzen“, sagt er. Beispielrechnungen, Detailfragen etc. sollen erst erörtert werden, wenn man sich auf ein Konzept verständigt habe. Das dürfte nicht so einfach werden, schließlich geht es letzten Endes um die Frage, wie viel Effizienz und Innovationen sich das deutsche Gesundheitswesen leisten will.

Auf welches Echo stößt das IQWiG-Methodenkonzept?
Auf einem Workshop zur Ethik der Kosten-Nutzen-Bewertung in Berlin kritisiert Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem den IQWiG-Ansatz. Problematisch sei daran, dass – angesichts der Zufälligkeiten des bisherigen Preisfindungssystems – das heutige Preisniveau in keinerlei Weise rational die Zahlungsbereitschaft in den unterschiedlichen Indikationen widerspiegle. Die Folge seien „falsche Anreize“ für die forschenden Unternehmen. „In Bereichen, in denen schon lange keine Fortschritte mehr erzielt wurden, lohnt es sich künftig erst recht nicht mehr zu investieren“, sagt Wasem. Im Unterschied zum IQWiG plädiert er daher für eine indikationsübergreifende Bewertung. Auch weitere gesundheitsökonomische Fachleute haben sich zu Wort gemeldet. Die Mitglieder des Ausschusses für Gesundheitsökonomie im Verein für Sozialpolitik bescheinigen dem Methodenentwurf fachliche Unzulänglichkeiten und sehen den internationalen Wissensstand nicht adäquat berücksichtigt. (siehe www.vincentz-berlin.de (PDF))
Unterdessen betonen Vertreter des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) und des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) auf der Veranstaltung die Notwendigkeit von Transparenz und Kooperation im Rahmen des Kosten-Nutzen-Verfahrens. „Intensiviert und verstärkt“ werden müsse die Zusammenarbeit mit wissenschaftlichen Fachkreisen, sagt BMG-Referatsleiter Ulrich Dietz. Ähnlich G-BA-Chef Dr. Rainer Hess: Fachgesellschaften und Industrie solle die Gelegenheit gegeben werden, ihre Meinung abzugeben, beispielsweise in Scoping-Workshops. Hess legt Wert auf ein praxistaugliches Verfahren. Man müsse sehr pragmatisch vorgehen und sich bei der Bewertung auf wenige Arzneimittel beschränken. Er spricht sich dafür aus, das vom IQWiG vorgestellte Modell auf Praktikabilität hin durchzudeklinieren – und meldet bereits Zweifel an: „Die Kurven sind sehr schön, aber sie konkret aufzufüllen wird sehr schwierig, weil wir die Daten nicht haben.“

Das IQWiG-Methodenpapier, Version 1.0, Umfang 79 Seiten, ist auf der Homepage des Instituts unter folgender Adresse abrufbar: www.iqwig.de (PDF)

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