Patientenbrief

KOMMENTAR
Bewährung in der Praxis steht noch aus

Berlin - Warum die Versorgung durch das Zweitmeinungsverfahren vermutlich weder besser noch wirtschaftlicher wird. Ein Kommentar von Dr. Andreas Heigl, GlaxoSmithKline.

Ein Zweitmeinungsverfahren macht vor allem dann Sinn, wenn es der Therapiesicherheit und der Versorgungsqualität dient. Es könnte sogar dafür sorgen, dass Patienten trotz Kostendrucks weiterhin mit innovativen Arzneimitteln versorgt werden können. Andererseits ist im entsprechenden Gesetz neben dem Qualitätsziel auch eindeutig ein Wirtschaftlichkeitsziel formuliert. Es soll also gespart werden.

Hansen: lange nach Indikationen gesucht
Die Ausgestaltung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses wirft jedoch die Frage auf, ob dies gelingen wird. Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) als seltene Erkrankung mit nur ca. 3.000 behandelten Patienten wird bereits in Schwerpunktpraxen und spezialisierten Klinik- und Hochschulambulanzen von ausgewiesenen Experten behandelt. Leonhard Hansen, der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein und Vertreter der ambulanten Leistungserbringer im Gemeinsamen Bundesausschuss gestand im Rahmen einer Veranstaltung von GlaxoSmithKline in Berlin ein: „Wir haben lange Indikationen und Arzneimittel gesucht und kaum etwas gefunden, was nicht schon durch Arzneimittelrichtlinien, Therapiehinweise oder Festbeträge geregelt wäre.“
Ein Arzt für die Verordnung besonderer Arzneimittel kann dann mit einer „Entscheidung nach Aktenlage“, also ohne den Patienten selbst untersucht oder gar gesehen zu haben, wohl kaum zur Therapieverbesserung beitragen. Noch fraglicher wird eine Verbesserung der Versorgungsqualität, wenn sich bereits gut eingestellte Patienten nicht nur einmal, sondern immer wieder einem Zweitmeinungsverfahren unterwerfen müssen und daraufhin unter Umständen ihre bewährte Therapie umzustellen haben. Zweckmäßig wäre ein Zweitmeinungsverfahren deshalb eigentlich nur bei Erstdiagnosen und Erstverordnungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich angesichts der geäußerten Bedenken aus Ärzteschaft und Patientengruppen selbst eine Evaluierung des Verfahrens auferlegt. Nach spätestens zwei Jahren wird man also wissen, ob sich durch das Zweitmeinungsverfahren die Qualität der Versorgung bei schwerwiegenden Erkrankungen verbessern lässt oder nicht. Angesichts des ganzen bürokratischen Aufwands sowie der seltenen Indikation der pulmonal arteriellen Hypertonie dürften auch keine großen wirtschaftlichen Einsparungen zu erzielen sein.

Welcher Arzt haftet?
Bei der regionalen Umsetzung ist die Haftungsfrage ein heikles Thema. Welcher Arzt haftet, wenn behandelnder Arzt und Zweitmeinungsarzt unterschiedliche Therapieoptionen vorschlagen? Welchen Arzt soll und darf der Patient gegebenenfalls verklagen, wenn die Therapie fehlschlägt? Ärzte für besondere Arzneimitteltherapie dürften eigentlich nur haftungsrechtlich belangt werden, wenn sie die Patienten auch persönlich untersucht haben. Verweigert ein Patient die Weitergabe seiner Daten an einen Zweitmeinungsarzt und seine Krankenkasse, hat er kein Anrecht auf die Therapie mit dem fraglichen Wirkstoff. Der Gesetzgeber hat wohl nicht bedacht, dass sich mit dem Zweitmeinungsverfahren ein neues Wettbewerbsverhältnis innerhalb der Ärzteschaft herausbilden könnte: Erstverordner sind in ihrer Therapiefreiheit eingeschränkt und das Vertrauensverhältnis Erstverordner – Patient potenziell gefährdet, wenn der Arzt erst eine Genehmigung zur Therapie einholen muss. Dies könnte dazu führen, dass die Patienten in Zukunft gleich einen Zweitmeinungsarzt aufsuchen – was nach Richtlinie möglich wäre – um umständliche Bewilligungsprozesse zu vermeiden.

Offene Fragen bei der regionalen Umsetzung
Für Deutschland stellt sich angesichts der regionalen Umsetzung auf Ebene der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen die Frage, wie bis zur Einführung im Januar 2009 eine Flächendeckung gesichert und eine möglichst einheitliche Bewilligungspraxis erreicht werden kann. Es darf nicht vom Zufall des Wohnorts der Patienten abhängen, mit welcher Wahrscheinlichkeit der Zugang zu innovativen Arzneimitteln möglich ist. Angesichts der speziellen Versorgungssituation der PAH kann es nur sinnvoll sein, die bereits ausgewiesenen Experten auf diesem Gebiet zu Zweitmeinungsärzten zu berufen. Es bleibt dann allerdings zu fragen, wo der Sinn eines Zweitmeinungsverfahrens überhaupt noch zu finden wäre. Auf der Liste der eigentlich überflüssigen Regulierungsinstrumente steht das Zweitmeinungsverfahren nach den derzeitigen Durchführungsbestimmungen ganz oben: Die hier beschriebenen Punkte legen nahe, dass die Versorgung durch das Zweitmeinungsverfahren weder verbessert noch wirtschaftlicher wird. Das Verfahren darf nämlich nicht dazu führen, dass schwerkranken Patienten eine notwendige und sinnvolle Therapieoption vorenthalten bleibt.


Verordnung besonderer Arzneimittel (§ 73d SGB V)
(1) Die Verordnung von Arzneimitteln, insbesondere von Spezialpräparaten mit hohen Jahrestherapiekosten oder mit erheblichem Risikopotenzial, bei denen auf Grund ihrer besonderen Wirkungsweise zur Verbesserung der Qualität ihrer Anwendung, insbesondere hinsichtlich der Patientensicherheit sowie des Therapieerfolgs besondere Fachkenntnisse erforderlich sind, die über das Übliche hinausgehen (besondere Arzneimittel), erfolgt durch den behandelnden Arzt in Abstimmung mit einem Arzt für besondere Arzneimitteltherapie nach Absatz 2 oder durch diesen Arzt. …

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz mit der Zweitmeinungsregelung kann im Internet auf den Seiten des Bundesgesundheitsministeriums herunter geladen werden: www.bmg.bund.de (PDF)

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