Krankenkassen unter der Lupe: Die eine zahlt, die andere nicht

Bei der Bewilligung und Ablehnung von Leistungsanträgen gehen die gesetzlichen Krankenkassen äußerst unterschiedlich vor. Dies ist Ergebnis einer Studie des IGES Instituts, die der ehemalige Patientenbeauftragte Karl-Josef Laumann noch in seiner Amtszeit in Auftrag gegeben hatte. Darin zeigt sich auch: Häufig werden Anträge erst einmal abgelehnt – obwohl ein berechtigter Anspruch besteht. Wehrlos ist man als Betroffener jedoch nicht.

Wenn ein Mensch altert, ist er oft auf Mobilitäts- oder Stehhilfen angewiesen. Ein Patient, dessen Bein amputiert werden musste, benötigt eine Prothese – und ein psychisch Erkrankter eine Psychotherapie. Das kostet Geld. Die gute Nachricht ist: Der Großteil der Leistungsanträge der gesetzlich Versicherten werden von den Krankenkassen in Deutschland erstinstanzlich bewilligt – die Kosten werden also (ganz oder teilweise) erstattet. Nur in 5,2 Prozent der Fälle ist dies über alle Leistungsbereiche hinweg laut der IGES-Studie „Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen“ nicht der Fall gewesen.

Dennoch hätten sich bei ihm zahlreiche Versicherte über den Umgang von Krankenkassen mit beantragten Leistungen beschwert, berichtet Karl-Josef Laumann. Und auch im weiteren Verlauf der IGES-Studie bestätigt sich: Es ist nicht alles so rosig, wie es auf den ersten Blick scheint.

Uneinheitliche Leistungsbewilligung

„Es gibt deutliche Unterschiede bei der Genehmigung von Leistungen zwischen den verschiedenen Leistungsbereichen und zwischen den unterschiedlichen Krankenkassen“, berichtet Laumann. Während in 2015 beispielsweise nur 2,7 Prozent der Leistungsanträge im Bereich der häuslichen Krankenpflege abgelehnt wurden, lag die Quote bei den Hilfsmitteln, dem antragsstärksten Leistungsbereich, schon bei durchschnittlich 12,5 Prozent. Übertroffen wurde das nur noch von dem Bereich Vorsorge und Rehabilitation: Hier begegneten die Krankenkassen fast jedem fünften Antrag (18,4 %) mit einem negativen Bescheid.

Ob der eigene Leistungsantrag bewilligt wird oder nicht – das hängt offenbar auch davon ab, bei welcher Krankenkasse man versichert ist. Ein Extrembeispiel: Die Ablehnungsquoten in Bezug auf Hilfsmittel für chronische Wunden variierten je nach Krankenkasse zwischen 3,8 und 54,7 Prozent. „Für diese gravierenden Unterschiede gibt es keine sachliche Erklärung. Sie legen den Schluss nahe, dass die Krankenkassen diese Bereiche zur Kosteneinsparung nutzen“, so Laumann.

Krankenkassen entscheiden über Leistungsanträge sehr unterschiedlich. (© Thomas Reimer – fotolia)

Jeder zweite Widerspruch hat Erfolg

Dafür spricht auch die hohe Erfolgsquote von Widersprüchen, die Versicherte gegen einen Ablehnungsbescheid einreichten. „Wenn – wie bei den Leistungsanträgen zur Vorsorge und Rehabilitation – weit mehr als jeder zweite Widerspruch erfolgreich ist, kann bei der Bewilligungspraxis etwas nicht stimmen.“ Bei der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter wurden sogar fast drei von vier Anträgen nach einem Widerspruch (72,0 %) bewilligt. „Es werden also in diesem Bereich tatsächlich eine Vielzahl der Anträge erst einmal abgelehnt, obwohl ein berechtigter Anspruch besteht“, kritisiert Laumann. Aus Kassensicht lohnt sich das: In 2015 erhob nur ein Viertel aller, deren Antrag auf eine Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung abgelehnt wurde, Einspruch.

Versicherte sind nicht ausreichend informiert

Von Leistungsablehnungen „sind besonders häufig ältere Personen, chronisch Kranke und bildungsbenachteiligte Personen betroffen. Und das Schlimme ist, dass diese Personengruppen sich meist nur unzureichend […] zur Wehr setzen können“, erklärt Laumann.

Das verdeutlicht auch eine Befragung der Versicherten, die das IGES-Institut im Rahmen der Studie durchgeführt hat. Demnach weiß rund ein Drittel gar nicht, dass die Möglichkeit besteht, Widerspruch gegen eine Leistungsablehnung einzulegen. Außerdem fühlte sich die Mehrheit derer, deren Antrag erstinstanzlich abgelehnt worden war, nicht ausreichend über die Gründe informiert: Mehr als jeder Zweite sagte, dass die Krankenkasse diese nicht nachvollziehbar dargelegt habe.

Die durchschnittliche Ablehnungsquote bei Hilfsmitteln: 12,5 Prozent. (© auremar – fotolia)

Die Ergebnisse der IGES-Studie bedeuten für den Patientenbeauftragten der Bundesregierung viel Arbeit: Als Stimme der Patienten ist es seine Aufgabe, darauf hinzuwirken, dass ihre Belange und Rechte im Gesundheitswesen berücksichtigt werden. Karl-Josef Laumann hat das Amt inzwischen an Ingrid Fischbach übergeben. Und die hat auch schon erste Ideen: In einer Studie möchte sie die Tätigkeit von „Patientenlotsen“, die bestimmte Personengruppen durch das komplizierte Gesundheitssystem begleiten, untersuchen lassen. (Mehr dazu lesen Sie in „Ingrid Fischbach: Die neue Stimme der Patienten“ in diesem GSK PatientenBrief.)

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