Wirtschaftliches Verordnen: Ein Flickenteppich regionaler Regelungen

Ärzte orientieren sich bei der Auswahl des geeigneten Medikaments nicht nur an Leitlinien, den neuesten medizinischen Erkenntnissen und dem Patientenwohl – sondern müssen laut des Sozialgesetzbuches (SGB) V auch das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten. Da eine unwirtschaftliche Verordnungsweise zu einem Regress, also einer Zahlungsverpflichtung gegenüber den Krankenkassen, führen kann, haben Ärzte ein großes Interesse, die Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit einzuhalten.

Gemäß § 12 SGB V heißt wirtschaftliches Verordnen, dass alle Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Doch wie wird gemessen, ob eine Leistung ausreichend war? Oder notwendig?

Bis 2016 wurde die Wirtschaftlichkeit primär an den verursachten Verordnungskosten festgemacht. Ein Arzt, der sein festgelegtes Budget zu stark überschritt, musste einen Regress befürchten, wenn er die Überschreitung nicht rechtfertigen konnte.

Seit 2017 sind die Krankenkassenverbände und die 17 regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen, die Interessenvertretung der Ärzte in den Regionen, für die Regelung der Wirtschaftlichkeit zuständig. Gemeinsam legen sie für die jeweiligen Regionen fest, wann ein Arzt wirtschaftlich verordnet und wie die Wirtschaftlichkeit der Verordnung der Ärzte geprüft wird. Das Ergebnis dieser Neuerung ist ein Flickenteppich unterschiedlicher Regelungen in Deutschland. Wird z. B. in Bayern die Wirtschaftlichkeit unabhängig von Verordnungskosten gemessen, werden in Schleswig-Holstein und Baden-Württemberg arztindividuelle Verordnungskosten für die Prüfung herangezogen, welche sich anhand der Praxisstruktur ergeben.

Als Folge ergeben sich unterschiedliche Bewertungen der Wirtschaftlichkeit für das gleiche Verordnungsverhalten. Ein und dieselbe Verordnung kann in einer Region als wirtschaftlich und in einer anderen Region als unwirtschaftlich gelten. Dies führt zwangsläufig zu einer uneinheitlichen Versorgung der Patienten in den verschiedenen Regionen.

Wirtschaftliches Verordnen am Beispiel Asthma

Am Beispiel der Erkrankung Asthma lässt sich zeigen, was die unterschiedlichen Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit bedeuten und welche Folgen sie für die Versorgung haben.

Wirtschaftlichkeit in der Asthmatherapie wird in Bayern und Hamburg anhand des Einsatzes von Generika oder Rabattvertragsprodukten gemessen. Verordnet der Arzt zu viele Originalprodukte, kann er als unwirtschaftlich gelten. Dagegen wird die Wirtschaftlichkeit eines Arztes in Hessen anhand der Höhe seiner Verordnungskosten im Vergleich zum Durchschnitt seiner Fachgruppe gemessen.

Kompliziert wird es in Mecklenburg-Vorpommern: Hier wird der sogenannte Medikationskatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) als Maßstab für die Wirtschaftlichkeit herangezogen. Wirkstoffe im Bereich der Asthmatherapie werden in „Standard“, „Reserve“ und „Nachrangige Wirkstoffe“ eingruppiert. Der Arzt soll einen Mindestanteil an Standardwirkstoffen und Maximalanteil an Nachrangigen Wirkstoffen verordnen, um zu zeigen, dass er wirtschaftlich verordnet. Die in der Asthmatherapie üblichen Kombinationswirkstoffe sind jedoch alle nicht als Standard eingruppiert. Um die Vorgaben einzuhalten und keinen Regress zu riskieren, wird der Arzt Patienten in ihrer Medikation umstellen – mit Konsequenzen für den Patienten hinsichtlich der Therapietreue und möglicherweise auch der Verschlechterung der Erkrankung. Und was passiert mit Patienten, die beispielsweise aufgrund einer sehr schweren Form des Asthmas auf einen nachrangig eingruppierten Wirkstoff angewiesen sind? Erhalten Sie womöglich diesen Wirkstoff aufgrund seiner Einordnung nicht oder erst verspätet?

Interessant wird es auch im Bereich der Fettstoffwechselstörungen und der Behandlung mit einem Statin, einem Cholesterinsenker. Laut KBV-Medikationskatalog ist hier der Wirkstoff Atorvastatin ein „Nachrangiger Wirkstoff“. Ärzte in Mecklenburg-Vorpommern werden Patienten also bevorzugt auf andere Wirkstoffe einstellen bzw. Patienten, die auf Atorvastatin eingestellt sind, ggf. auf einen anderen Wirkstoff umstellen.

Ein Arzt im Saarland sieht sich dagegen völlig anderen Vorgaben ausgesetzt. Hier stellt Atorvastatin einen der bevorzugten Wirkstoffe innerhalb der Cholesterinsenker dar. Die Patienten im Saarland werden also vermutlich eine andere Versorgung erhalten als Patienten in Mecklenburg-Vorpommern.

Patienten in Deutschland werden uneinheitlich versorgt. (© Photographee.eu - fotolia)

Therapieentscheidung nach Patientenbedarf?

Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit können also, je nach Ausgestaltung, einen direkten Einfluss auf die Patientenversorgung haben und eine Hürde zum Zugang einer patientenindividuellen Therapie darstellen. Therapieentscheidungen werden jedoch zum Teil nicht am Patientenbedarf ausgerichtet, sondern an der vom System vorgegebenen Definition der Wirtschaftlichkeit. Dies betrifft insbesondere die Behandlung von Chronikern, welche entscheidend zur Lebensqualität beitragen kann.

Es wäre falsch, die Verantwortung für diesen Missstand beim Arzt zu suchen. Der Arzt ist an die Systemvorgaben in seiner Region gebunden und hat nur geringe Möglichkeiten, hiervon abzuweichen.

Für das Jahr 2018 wird die Prüfung der Wirtschaftlichkeit zwischen den Kassenverbänden und den regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen wieder neu verhandelt. Es bleibt zu hoffen, dass die Akteure bei den Verhandlungen die Aspekte Patientenwohl und Notwendigkeit einer patientenindividuellen Therapie entsprechend berücksichtigen werden.

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